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*1. 您的牙齿存在哪方面的问题？（可多选）最少选择 1 项
牙齿种植（请在空格内填写具体问题，如牙齿缺失1颗、牙齿松动）
牙齿矫正（请在空格内填写具体问题，如牙齿不齐等）
牙齿治疗（请在空格内填写具体问题，如龋齿、根管治疗）
牙齿美白（请在空格内填写具体问题，如牙黄、牙黑）
*2. 您的牙齿种植预算是？（单选）
（可以填写您的预算范围，我们将根据您的预算以成团价格为您匹配最具性价比的诊疗方案）
2000-5000
5000-10000
10000-20000
20000以上
*3. 您的牙齿矫正预算是？（单选）（可以填写您的预算范围，我们将根据您的预算以成团价格为您匹配最具性价比的诊疗方案）
20000以下
20000-30000
30000以上
*4. 您所在的位置（为您匹配附近的好机构、好医生）
省份 城市 区/县
*5. 您的称呼：
*6. 性别
*7. 请留下您的手机号，以便我们联系：(我们有专业的口腔顾问，根据您当前的问题、预算等实际情况，推荐最适合您的医院和医生，并将详细资料发送给您，且帮您成团预约，享更优价格)
8. 您的微信号是：(我们有专业的口腔顾问，根据您当前的问题、预算等实际情况，推荐最适合您的医院和医生，并将详细资料发送给您，且帮您成团预约，享更优价格)
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